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刘渡舟:谈谈个人治疗肝炎的体会

谈谈个人治疗肝炎的体会


“肝炎”是西医的病名,中医书籍没有“肝炎”的名称。但是,中医临床也能治疗肝炎,还有一定的疗效,这也是事实。


可能有人问:中医既没有肝炎的记载,为什么又能治疗肝炎病呢?因为西医所说的肝炎,实际上包括在中医的各种病症之中。如西医的“肝硬化腹水”,中医则叫“单腹胀”;“急性黄疸型肝炎”,中医也称之为“黄疸”,并常归属于“湿热发黄”的一类证候等。


中医在长期临床实践中总结出来的对肝脏生理、病理的独特见解,和历代医家所积累的大量资料,为我们今天治疗肝炎病提供了可靠的理论根据和丰富的临床经验。


如清人王旭高写的《治肝三十法》就概括地对肝病的发生、发展以及辨证的规律进行了总结,形成了以肝病为核心的完整的辨证论治体系,从而把肝病的辨证与治疗大大向前推进了一步。王氏的《治肝三十法》载于《西溪书屋夜话录》,我认为可以作为研究肝病的主要参考书之一。


先简要介绍一下肝脏的生理功能和病变特点:中医认为肝脏属木,喜条达,其气温和,像春天之气而有生、升的特点。肝气主生、升,对人生理来说,则起到生生不息和化生无穷的作用,故人体的饮食水谷精微的化合作用实与肝脏有关。


《素问•五常政大论》说:“土疏泄,苍气达。”在这里“土”代表六腑,“苍气”代表肝胆之气,意思是说六腑的疏通排泄,则要借助肝胆之气的条达。朱丹溪引申其义,把肝脏的这一功能概括为“主疏泄”,即肝气有疏泄六腑的作用。


又肝为厥阴,是阴之极尽,然禀木气而生,又与少阳为表里,且内寄相火,乃阴中有阳,故习惯上称肝是“体阴而用阳”。


肝主疏泄是以气为用;肝脏又主藏血,所以它以阴为体。若阴阳平和则体用相称而健康无病;若阴阳不和,或阳用过极,或体阴不足,则可以发生各种肝病。   


叶天士说:新病在经、在气;久病在络、在血。若肝病日久不解,则病由气分入血分,可发生肝脾肿大,或肝体萎缩以至肝硬化等种种病变。“肝”之意义为干,肝病最易干犯他脏,其中最直接的以干犯脾胃为多。古人把这一病变,简称之为“木克土”。      


以上所讲肝的生理理论,对指导临床诊断与治疗有着重要意义。下边就介绍肝病的辨证与治疗。肝病的发病规律,不论外来之邪,或内生之病,首先表现的证候是气不条达,疏泄失常的病证反映。


1、肝气郁结


1.1肝气抑郁


症状:胸胁发闷,甚则胀痛,不欲饮食,善太息,面色发青,神情默默,脉弦,舌苔白。


证候分析:肝气郁结,疏泄不利,则胸胁发闷与胀痛;肝气郁则脾胃不和,故不欲饮食;气郁胸脘,故欲太息以伸其气,气得舒则胀闷减。面青、脉弦、神郁,也是一派肝郁之象。


治法:疏肝理气解郁。


方药:柴胡疏肝汤加减。


组成:柴胡10g,白芍6g,枳壳6g,茯苓10g,香附10g,郁金10g。


方义:本方用柴胡疏肝,白芍平肝,两药相合,以治肝气之郁;枳壳利气下行,郁金、香附解郁以开胸脘之满;茯苓治结气而利水湿。


1.2肝气犯胃


症状:脘腹胀痛,呕吐酸水,嘈杂不适,脉弦滑。舌边尖红,舌苔白腻。


证候分析:肝胃不和,由肝气不疏所致。脘腹胀痛,为肝郁而胃不和;呕吐酸水、嘈杂不适,是肝之郁火逆于胃中;舌边尖红反映肝有热;苔白腻主胃有痰湿。


治法:疏肝和胃。


方药:萸连二陈汤。


组成:吴茱萸3g,黄连9g,川楝6g,陈皮9g,半夏9g,茯苓10g,生姜9g,香附9g。


方义:吴茱萸配黄连名左金丸,能治肝经火郁,呕吐酸苦;川楝、香附疏肝理气;半夏、陈皮、生姜、茯苓和胃化痰。


1.3肝气乘脾


症状:胁腹皆胀,四肢无力,饮食不振,食后腹胀,大便不成形,脉弦无力,舌淡苔白。


证候分析:肝气犯脾,常见于脾气先虚而后肝乘。脾虚不运,故腹胀食减,四肢无力等症丛生;脉弦主肝气,脉软无力主脾虚,舌淡苔白亦是脾虚之候。


治法:疏肝健脾。


方药:香砂六君子汤。


组成:人参6g,白术9g,炙甘草6g,茯苓9g,半夏10g,生姜10g,陈皮6g,木香3g,砂仁6g。


方义:人参、白术、茯苓、炙甘草补中气之虚;半夏、生姜、陈皮、砂仁、木香调和脾胃之气。


总之,上述之肝气抑郁为病之始。若肝气不疏,影响六腑的化物功能,新陈代谢不良,则产生一个致病因子叫湿邪,湿邪不化,郁而生热,因而产生肝脏湿热证。


2、湿热成毒


2.1湿热在肝


症状:口苦,胸闷,胁满或痛,饮食不振,恶闻荤腥,体疲无力,小便黄赤而短,脉弦细,舌苔白腻。


证候分析:肝有热则口苦、心烦;肝气郁则胁满,甚则作痛;气郁而湿热蕴结,是以小便黄赤不利,而舌苔白腻;肝不疏泄,胃气呆滞则不欲饮食;湿热浊秽内结,故恶闻食臭,而饮食衰减;湿性重着困于肢体,则肢体疲倦而不欲动。


治法:疏肝清热,利湿解毒。


方药:柴胡解毒汤。


组成:柴胡10g,黄芩10g,茵陈蒿12g,土茯苓12g,凤尾草12g,草河车6g。


方义:柴胡、黄芩清肝经之热,又能疏肝开郁,故为方中主药。茵陈蒿清热行湿,利胆退黄;土茯苓淡渗利湿,清热解毒;凤尾草泻热凉血,利尿解毒;草河车清热解毒,消炎止痛,以上四药为柴胡、黄芩之佐。


按:本方对急性肝炎,或慢性肝炎活动期,表现为谷丙转氨酶显著升高,而又见有上述证情的用之多效。


2.2湿与热凝


上述肝经湿热证,若其人面色黧黑,兼带有油垢,虽患肝炎而体重反增,臂背时发酸胀,舌苔白腻而厚。虽服药亦不易脱落,其脉弦缓者,是为湿毒凝结不开之象。


证候分析:湿瘀热蒸,则面色黧黑而有油垢;湿热弥漫重着难除,故身体反重;湿邪外犯少阳而使经脉不利,则臂背发生酸胀;舌苔厚腻,难以脱落,是湿热有根难拔之象。  


治法:清热利湿解毒。


方药:柴胡三石解毒汤。


组成:在柴胡解毒汤上,加滑石12g、寒水石6g、生石膏6g、竹叶10g、金银花6g。


方义:在柴胡解毒汤基础上,加滑石、寒水石、生石膏、竹叶以增强清热利湿的作用;加金银花清热解毒以化湿浊。服此方以舌苔褪落为病减,背臂酸胀不发为病愈。无论急性、慢性肝炎,符合本证者,用之则有效。


2.3湿热发黄


肝炎病有发生黄疸症状者,其色鲜明如橘子色,是为湿热发黄。此乃湿热蕴郁,影响胆液疏泄不利所致。   


症状:一身面目悉黄,色明亮有光泽,身热心烦,口苦欲呕,恶闻荤腥,体疲不支,肋疼,不欲食,小便黄涩不利,大便虽通不爽,口渴腹胀,舌苔黄腻,脉来弦滑。


证候分析:黄疸有阴阳之分。本证发黄而有光泽,并伴有身热、心烦、口渴等证,故属湿热蕴蒸之阳黄。


肝气不疏则胁痛,腑气不畅则腹胀;小便赤黄不利,反映了湿热无路可出;湿热在肝,影响胆液正常排泄,外溢则一身面目悉黄;湿性黏腻、重着,故使人体疲无力;舌苔黄腻为湿热胶结不解;脉弦滑主肝胆有热。


治法:疏肝利胆,清利湿热。


方药:柴胡茵陈蒿汤。


组成:柴胡12g,黄芩9g,茵陈蒿30g,栀子10g,大黄9g。


方义:柴胡、黄芩疏肝清热;茵陈蒿清热利湿,专治黄疸;栀子清利三焦湿热;大黄泻热破滞,使湿热从小便而去。


按:无论急慢性肝炎,若出现黄疸而属湿热者,此方皆可用。亚急性重型肝炎虽黄疸隐现黑色,但见尿赤、苔腻、大便不爽、脉弦有力者亦可服用此方。此方利小便之力大,泻大便之力小,久服大便作泻时,可用栀子柏皮汤代替柴胡茵陈蒿汤。另外,还可用茵陈蒿60g,煎汤代茶饮,以协助退黄的作用。


以上介绍了肝病疏泄不利,气郁生湿,湿蕴化热而形成肝胆湿热证的辨证和治疗。若肝气抑郁,郁久气不得伸,还有化火之变,所谓:“气有余便是火”。肝火为病,可见下述诸证。


3、肝郁化火


3.1肝火上炎


症状:头痛,目赤或痛,颊赤,心烦,急躁易怒,口苦,或耳中作痛,脉弦而数,舌边尖红绛。


证候分析:肝火上炎,走于头目清窍,故见头、目、耳等一系列火热症状;口苦、心烦为火热之象,肝胆火郁则口苦尤甚。


治法:清泻肝火。


方药:龙胆泻肝汤加减。


组成:龙胆9g,夏枯草10g,黄芩6g,栀子6g,牡丹皮10g,白芍10g。


方义:龙胆、黄芩、夏枯草清泻肝火;栀子治火郁之烦;牡丹皮、白芍凉血平肝。


3.2肝火扰心


症状:心烦不寐,口苦,舌糜,小便色赤,舌红,脉弦数。


治法:清心泻肝。


方药:黄连导赤汤加味。


组成:黄连6g,栀子6g,牡丹皮10g,生地黄10g,竹叶10g,甘草10g,木通10g,白芍10g。


方义:用黄连导赤汤泻心与小肠之火,牡丹皮、白芍凉血平肝。此泻心火以平肝,乃“实则泻其子”之法。


从肝病发展来看,肝气化火以后,必然内灼肝肾之阴,阴液不足,不能滋养肝木,有导致肝气不柔或肝阳上亢而为病的,亦有累及胃阴受伤而使肝胃之气不和的,兹分述如下:


4、肝火伤阴


4.1肝火伤肾阴


症状:烦躁面红,目赤带眵,性急易怒,男性阳易勃起,梦遗走泄,五心烦热,腰腿酸软,脉弦细数,舌光红无苔。


证候分析:阴虚阳动,水虚火燔,故烦躁,面赤,目赤带眵,性急易怒,梦遗走泄;舌光红无苔,主阴液损伤;脉弦细数主阴虚火动。


治法:滋肾水以和阳。


方药:知柏地黄汤加味。


组成:生地黄10g,熟地黄10g,牡丹皮10g,白芍10g,知母6g,黄柏6g,龟甲10g,山药10g,山萸肉6g,泽泻6g,茯苓6g。


方义:用六味汤以滋肾水;加龟甲大补真阴;白芍平肝养血;生地黄凉血柔肝;知母、黄柏以泻相火之旺,此“壮水之主以制阳光”之法。


按:临床发现青年肝炎患者往往出现阴虚火旺,梦遗失精等证,用此方多效。


4.2肝火伤胃阴


症状:口燥咽干,尤以睡眠后明显,自觉胃中灼热,心烦,食减,甚至厌荤腥,心下痞闷,噫气不除,或胸胁发满,脉弦细,舌红绛少苔。


证候分析:肝气郁结,初起而肝阴不伤者,可用疏肝理气之法。日久化热伤阴之后,多为血不制气,阴不潜阳,其治法当与前者迥然不同。


魏柳洲说:“阴血虚则肝叶柔而下垂,阴血不足又加怒火,则肝叶燥而升举”。魏氏的肝叶垂、举之说,虽不足信,但是,血虚之后,肝气横逆则是必然结果。


因此,治疗阴虚的肝气,当投以甘寒凉润,忌用香燥辛热,以防劫阴。本证口燥咽干,尤以睡醒后明显,自觉胃中灼热而心烦,为胃中阴液不足,胃气不和之象;饮食衰减、甚厌荤腥,乃胃阴虚而内热之征;肝气不得胃津之柔则气逆而上,故胸胁发满,心下痞塞,而噫气不除;脉弦细主肝病而阴虚,舌红绛少苔主阴虚而有热。此证在慢性肝炎活动期中不鲜见之,辨证要点在于口渴而舌红无苔。


治法:滋胃柔肝。


方药:益胃和肝汤。


组成:玉竹10g,生地黄10g,麦冬15g,沙参15g,枇杷叶6g,荷蒂6g,川楝6g,白芍6g,佛手9g,郁金9g。


方义:用玉竹、生地黄、麦冬、沙参补益胃阴之不足,以制肝气之横;枇杷叶、荷蒂降胃气之逆,以治噫气;川楝、佛手理气疏肝而不助燥;白芍平肝;郁金解郁。


5、肝阳上亢


症状:头目眩晕或者胀痛,满面潮红,耳鸣,目涩,口渴,心烦少寐,下肢无力,脉弦滑或洪大,舌红少苔。


证候分析:阴不潜阳,阳亢于上,故见头目眩晕,或者胀痛;肾开窍于耳,肝开窍于目,肝肾阴虚而阳气上盛,故见耳鸣,目涩,心烦少寐,水火不济之象;口渴为津伤;下肢无力,是阴精虚于下;脉洪大,舌红少苔,亦为阴虚阳亢之候。


治法:滋阴潜阳。


方药:滋阴潜阳汤。


组成:石决明30g,珍珠母30g,生牡蛎、生龙骨各15g,龟甲10g,白芍10g,生地黄10g,牡丹皮10g,玄参10g,牛膝10g,益母草15g。


方义:石决明、珍珠母滋阴气潜阳下行;生龙骨、生牡蛎镇静安神,导阳下潜;龟甲、生地大滋阴精以制阳;牡丹皮、白芍平肝以凉血;玄参以滋肾水,且清浮游之虚火;益母草、牛膝引药下行,导阳入阴。按:此方治肝炎患者而兼有高血压症状最为适宜。


以上介绍的是肝气郁而化火伤阴的一个方面。下面再讲一讲气病及血,久病入络的证治。


6、气血瘀滞


6.1肝血瘀滞


症状:面色青黑不华,右胁作痛如针刺,尤以晚上为甚,或伴有腹胀,体疲无力,肝脾肿大,手可触及,脉弦而涩,舌绛、边有瘀斑,苔白。


证候分析:气病及血,血脉瘀阻,故肝区刺痛,而夜晚为甚。肝脾肿大,脉弦而涩,以及舌有瘀斑出现,反映了肝血瘀滞之势已成。


治法:疏通气血,软坚消痞。


方药:加味柴胡桂枝汤。


组成:柴胡12g,黄芩6g,党参9g,炙甘草6g,半夏9g,生姜9g,鳖甲15g,牡蛎15g,红花9g,茜草9g。


此方以十剂为一疗程,轻者两个疗程,重者四个疗程,即可明显收效。临床用治早期肝硬化也颇为理想。


6.2肝血瘀有腹水


症状:面色黧黑,腹胀青筋暴起,四肢反瘦,小便发黄而不利,舌苔白腻,舌质紫黯,脉沉弦。


证候分析:由于血瘀气阻,产生水湿内聚,而小便不利,腹胀满青筋暴起。舌质紫黯反映脉络瘀阻,脉沉弦则主水湿已凝而不消散。


治法:消满除湿,活血逐水。


方药:消胀除湿汤。


组成:郁金10g,木瓜6g,薏苡仁30g,蜣螂10g(炒,去翅足),路路通15g,丝瓜络10g,佛手12g,香橼皮12g,茯苓皮15g,冬瓜皮15g,枳壳6g,紫菀6g。


方义:此方用蜣螂入阳明、厥阴二经,消腹胀,行血气;路路通通经利水;木瓜伐肝利湿;薏苡仁利水湿之滞;郁金行气血之瘀;丝瓜络活血通络;茯苓皮、冬瓜皮利水消胀;枳壳行气宽中,紫菀利肺宽胸,两药相配,能消气滞之腹胀;佛手、香橼皮疏肝理气,能开水气之凝结。


按:此方治肝硬化腹水而不太严重者,服之多效。


6.3阴虚内热,气血凝滞


症状:肝脾肿大疼痛,夜晚更为明显,腹胀,口咽发干,面黑,或五心烦热,或低烧不退,舌红少苔、边有瘀斑,脉弦而细。


证候分析:肝脾肿大疼痛,舌有瘀斑,乃气血瘀滞之象;腹胀为气血瘀滞,肝脾不和所致;口咽发干,主津液已伤;五心烦热或低烧不退,是阴虚内热之候。


治法:滋阴软坚,活血化瘀。


方药:柴胡鳖甲汤。


组成:柴胡6g,鳖甲15g,牡蛎15g,沙参10g,麦冬10g,生地黄10g,牡丹皮12g,白芍12g,红花9g,茜草9g,土鳖虫6g。


据个人临床经验,此方治疗慢性肝炎晚期,出现蛋白倒置;或乙型肝炎“澳抗”阳性者;或亚急性重型肝炎,而出现上述脉证时,多有较好的功效。


以上介绍的阴虚液亏而又兼有气血瘀阻的证治,总的来说是偏于热,下面介绍寒热错杂或属虚寒的证候。


7、由热转寒


7.1肝热脾寒


症状:口苦,心烦,胁痛连及后背,手指发麻,口渴,小便不利,大便不成形,每日两三次,腹胀满,尤以下午为甚,脉弦缓,舌淡苔白。


证候分析:肝胆有热则口苦心烦;脾有寒则大便不成形而腹胀满;口渴、小便不利为气化不利,气不生津;胁痛绕背,手指发麻为肝病气血不利之症;脉弦缓反映肝脾有病;舌淡为脾气虚。


治法:清肝温脾。


方药:柴胡桂枝干姜汤。


组成:柴胡12g,黄芩6g,炙甘草6g,天花粉12g,桂枝6g,干姜6g,牡蛎12g。


7.2脾肾虚寒


症状:腹胀,下肢肿,手足冷,大便作泻,小便少,饮食不振,脉沉迟,舌胖而淡。     证候分析:脾虚寒湿不运,则腹胀作泻而小便不利;肾阳虚则肢冷、脉沉、舌淡;脾肾双虚,气化不利,则水肿不消。


治法:温补脾肾。


方药:加味实脾饮。


组成:茯苓30g,木瓜6g,人参10g,白术10g,炙甘草6g,木香6g,大腹皮6g,厚朴6g,干姜10g,草豆蔻6g,炮附子10g。


方义:茯苓淡渗以利水;木瓜和肝脾以化湿;木香、厚朴、草豆蔻、大腹皮理气以消胀;人参、炙甘草、白术、干姜温中扶虚以运化寒湿;附子气雄补肾阳以消阴翳。


按:根据个人临床观察,以及杂志的有关报道,凡慢性肝炎晚期出现的肝硬化腹水等症,若伴有肝肾阴虚而有热的证候,其预后多为不良;如伴有脾肾阳虚而有寒的证候,如治疗得法,则预后较好。


肝硬化腹水是一个顽症,无论中医、西医对它的治疗都有一定的困难,主要问题在于腹水难下,使人憋胀难堪,如用逐水药大戟、甘遂、芫花、商陆、牵牛子,虽皆有攻水之效,但水下之后,旋即正气不支,而有致死的危险。


因此,对肝硬化腹水要多补少攻,使其脾肾之气有力运转,则可有一线光明。


如见阴虚有热的肝硬化,可能续发动血失血,或出现肝昏迷,甚至动风抽搐等证。伤阴动血可用犀角地黄汤:广犀角(今用水牛角代)6g,生地黄10g,牡丹皮10g,白芍10g。如动风抽搐,头目眩晕,或肢体麻木,可用白芍、牡丹皮、何首乌、石决明、天麻、钩藤、生地黄、桑寄生。肝昏迷高热不退,神志不清者,注射清开灵,内服局方至宝丹。


8、小结


总的来说,治肝病一定要掌握它的发病规律。我们先从肝病气郁不疏开始,有肝气自郁与犯胃、乘脾三证;气不疏泄,可续发湿热成毒、湿热发黄等证;若气郁化火,则有肝火上炎与肝火扰心等证;若肝火伤阴,则有伤肾阴与伤胃阴之分;若阴虚阳亢,则有肝阳上亢之变;若气病及血,则有气血瘀滞的早期肝硬化和肝硬化兼有腹水等证;若肝阴虚而肝脾肿大,则有阴虚血瘀等证;若肝热脾寒,则有胁痛腹胀,大便作泻等证;若肝病引起脾肾虚寒,则有腹胀,小便不利,大便作泻,手足逆冷等证。


由此可见,肝病是一个复杂的疾病,各种病证之间又有着内在的联系,只要我们掌握了各类证候的主要脉证特点和它们的相互联系与转化,则辨证论治就有规律可循,并能取得满意的治疗效果。因为我对西医知识是个门外汉,只能介绍中医中药诊治肝病的点滴体会,希望能够得到在座诸位的指教。谢谢!


【本文摘自《刘渡舟医论医话100则》,人民卫生出版社授权中医书友会(微信号zhongyishuyou)发表。尊重知识与劳动,转载请保留版权声明。】

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